Política de não Conformidades na Comercialização

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POLÍTICA DE NÃO CONFORMIDADES NA COMERCIALIZAÇÃO.

1. Objetivo

Estabelecer as regras e as providências a serem adotadas quando da constatação de situações "não conformes" ocorridas durante a comercialização dos produtos do segmento de negócios Adesão, mesmo que identificadas após a implantação. Buscando mitigar os riscos de problemas que afetem a imagem do Grupo Qualicorp e eliminar o dano para o cliente.

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2. Definição

2.1 "Não conformidades" na Comercialização

Para efeito desta Política, exemplificamos algumas das situações classificadas como "não conformes" no processo de comercialização:

  • Proposta comercializada fora dos padrões estabelecidos pela Qualicorp, bem como dos dispositivos legais e normativos aplicáveis à Qualicorp;
  • Proposta implantada diferente da Proposta em posse do Cliente;
  • Cliente em posse de Proposta que não foi implantada na Qualicorp;
  • Pessoa Física que desconhece a Proposta implantada na Qualicorp;
  • Documentos falsos para comprovação de elegibilidade, redução de carências e outros;
  • Informações falsas na Declaração de Saúde;
  • Cliente alegando informação incorreta por parte do produtor (assuntos relacionados à rede médica; prazos de carência; Cobertura Parcial Temporária - CPT; etc.).
  • Demais situações não citadas acima, mas que apresentem qualquer inconformidade no processo de comercialização;
  • Utilização de um número de celular no ato da realização de uma venda, com constatação de alteração de números após o início da vigência do contrato, sem justificativas.
  • Venda realizada com endereço dentro da área de abrangência, e após a implantação é solicitada a alteração do endereço para uma região em que não está contemplada na tabela de vendas;
  • Questões de caráter assistencial, identificadas pela operadora e que decorre de uma condição não identificada no ato da implantação do contrato.
  • Fraudes nos boletos - Muito embora não haja, inicialmente, relação direta com o processo de comercialização, nos casos em que houver indícios ou comprovação de fraudes relacionadas aos boletos, as providências estabelecidas nesta e/ou em outras políticas relacionadas ao assunto deverão ser imediatamente tomadas.

2.2 Produtor

Pessoa Física ou Jurídica que realizou a comercialização da proposta, a saber:

  • Pessoa Física: colaboradores da Qualicorp (Canal Interno ou Televendas);
  • Pessoa Jurídica: corretoras parceiras ou franqueados.

2.3 Controle

A área Comercial deverá avaliar a existência de produtores com histórico inidôneo visando mitigar os riscos de novas fraudes no processo de comercialização.

2.4 Denúncia Interna

As denúncias recebidas pela Ouvidoria ou por quaisquer outras áreas que não estiverem especificamente relacionadas aos assuntos exemplificados no item 2.1, deverão ser obrigatoriamente direcionadas à área de Compliance ou ao Canal Oficial de Denúncias do Grupo Qualicorp, disponível em:
website: www.canaldedenuncias.com.br/qualicorp

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3. Regras de Negócio

3.1 Formalização da Identificação da Irregularidade

  • Call Center / Fale Conosco / Atendimento Pessoal/ Aceitação/ Comercial// Jurídico

Sempre que um atendimento remeter a uma possível não conformidade na comercialização da proposta, após as avaliações e levantamentos preliminares, o assunto deve ser encaminhado para análise da Ouvidoria, através do formulário "Irregularidades na Comercialização (MOD_ADE_0009)" acompanhado das evidências que subsidiem a informação.

  • Medicina de Sinistros (Técnica)

Sempre que for identificada uma "não conformidade" na Declaração de Saúde e não houver concordância do cliente em retificar as informações, preencher o formulário "Irregularidades na Comercialização (MOD_ADE_0009)" e encaminhar para a Ouvidoria, acompanhado das evidências que subsidiem a informação.

  • Demais Áreas

A área que identificar alguma "não conformidade" na comercialização de uma proposta deve formalizar através do formulário "Irregularidades na Comercialização (MOD_ADE_0009)", e encaminhar para a Ouvidoria, acompanhado das evidências que subsidiem a informação.

  • Operadoras

A operadora de saúde, terá autonomia para comunicar uma irregularidade observada no cadastro do beneficiário, quer por uma identificação de irregularidade cadastral, por apresentação de falsas informações no ato da contratação ou na elegibilidade, em virtude de uma utilização inadequada do plano de saúde com indícios ou comprovação de fraude na utilização de fraude na utilização do benefício, na utilização inadequada do sistema de reembolso, na identificação de utilização do plano por um terceiro, ou outras questões de cunho assistencial de responsabilidade exclusiva da operadora de saúde.

3.2 Análise do Caso

É atribuição da Ouvidoria:

  • Analisar as "não conformidades" recebidas visando estabelecer:

* Se há indícios relevantes de fraude;
* Se há evidências suficientes que indiquem o responsável (cliente ou produtor);
* Se há histórico de casos semelhantes.

  • Havendo confirmação da "não conformidade":

*Estabelecer as ações corretivas ou de mitigação do risco, bem como acionar as áreas da Qualicorp responsáveis pela solução e/ou Operadora impactadas.
*Definir o centro de custo para alocação de eventuais despesas e informar o responsável pelo centro de custo.
*A Ouvidoria terá a alçada necessária e autonomia para condução das medidas corretivas;
*Acompanhar as providências para a solução do caso até a sua conclusão.
*Manter uma base com os registros das "não conformidades", visando extrair informações para mensuração de indicador.
*No caso de evidências que indiquem o produtor como responsável a área comercial deve ser acionada para as medidas cabíveis.

Nota: A área de Compliance, responsável pelas apurações de denúncias, especialmente nos casos em que a análise requerer complexidade ou ultrapassar os limites estabelecidos no item 2.1, deve ser notificada, para que possa realizar as devidas apurações, e nos casos em que for identificada procedência nas alegações, a companhia proceder com as ações cabíveis.

3.3 Mitigação de Risco junto ao Cliente

a) Cliente em posse de Proposta que não foi implantada na Qualicorp

Compete à Ouvidoria:

  • Solicitar ao cliente o preenchimento de nova Proposta de Adesão em condições igual/ semelhante da contratada inicialmente e de acordo com as suasnecessidades;
  • Reparação do dano;
  • Providenciar o recolhimento da proposta antiga em posse do cliente e preencher o Termo de Acordo e Prevenção de Litigio.

b) Proponente registrado desconhece Proposta implantada na Qualicorp

Compete à Superintendência de Relacionamento com Clientes:

  • Avaliar se a pessoa tem condições de elegibilidade para os projetos comercializados pela Qualicorp;
  • Havendo interesse, propor o preenchimento de proposta. Em caso negativo, avaliar o eventual dano causado ao contato, para reparo voluntário e eficaz por parte da Qualicorp e propor o preenchimento do Termo de Acordo e Prevenção de Litigio;
  • Reparação dodano.

c) Cliente alega informação incorreta por parte do produtor

Compete à Superintendência de Relacionamento com Clientes:

  • Avaliar o dano causado ao cliente e propor reparo voluntário e eficaz por parte da Qualicorp;
  • Propor o preenchimento de Termo de Acordo e Prevenção de Litigio;
  • Reparação do dano.

3.4 Reparação do dano

a) A Ouvidoria de posse de todas as informações relativas ao caso, vai procurar as melhores práticas para reparar os danos aos clientes;

b) Na reparação do dano, deverão ser consideradas as regras contratuais, a legislação vigente no tocante ao Código de Defesa do Consumidor, as leis e demais resoluções da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar;

c) Quando da impossibilidade de cumprimento da oferta realizada ao cliente, a Ouvidoria vai avaliar a melhor estratégia para resolução do conflito, oportunidade que firmará todas as condições para o acordo através do instrumento: Termo de Acordo e Prevenção de Litígio.

3.5 Termo de Acordo e Prevenção de Litígio

a) O Termo de Acordo e Prevenção de Litígio, é o instrumento utilizado pela Cia, para formalizar os acordos oriundos das tratativas dos processos não conforme;

b) Neste documento, deverão ser registrados os descritivos da manifestação com todas situações que ensejaram o conflito, bem como as condições negociadas para encerramento do atendimento;

c) Este documento deverá ser avaliado pelo gestor da área e encaminhado para validação da área jurídica;

d) O documento somente terá validade, se cumpridos os requisitos acima e mediante a rubrica da área jurídica, assinaturas do consumidor (poderá ser solicitada o reconhecimento da assinatura em cartório) e assinatura do procurador com poderes outorgados pela Cia, para tal;

e) O documento deverá ser arquivado por um período não inferior a 05 (cinco anos).

3.6 Ações Corretivas

3.6.1 Quando há responsabilidade do Produtor

3.6.2 Quando há responsabilidade do Cliente

a) Documentos falsos para comprovação de elegibilidade, redução de carências e outros

Compete à Ouvidoria:

  • Avaliar se o cliente tem condições de elegibilidade para os projetos comercializados pela Qualicorp. Havendo interesse, propor o preenchimento de nova proposta.
  • Em caso negativo, definir as ações repressivas com o Jurídico e as áreas envolvidas/ Operadoras.

b) Informações falsas na Declaração de Saúde

  • Em caso negativo, definir as ações repressivas com o Jurídico e as áreas envolvidas/ Operadoras.

3.7 Mitigação dos Riscos Recorrentes

  • Visando entender e evitar a recorrência das causas das "não conformidades" na comercialização das propostas, mensalmente realizar um Comitê para:

* Análise dos indicadores mensurados e apresentados pela Ouvidoria, identificando tendências, falhas de processo, etc.
* Definição de ações que resultem em melhorias dos controles internos.

  • O Comitê deve ser composto de representantes das seguintes áreas:

*Membros Fixos:

  • Superintendência de Relacionamento com Clientes;
  • Ouvidoria
  • Medicina de Sinistros;
  • Jurídico;
  • Aceitação;
  • Comercial; e
  • Processos.

*Convidados Eventuais:

  • Recursos Humanos;
  • Auditoria e Compliance;
  • Financeiro; e
  • Outros que forem necessários.

3.8 Disposições Gerais

  • É atribuição da área Comercial responsável pela gestão da Corretora manter controle de todos os produtores que tenham praticado irregularidades no ato da venda, e zelar pela cortesia e eficiência, fornecendo informações úteis, claras e precisas com soluções adequadas aos clientes, conforme previsão estabelecida no Código de Ética e Conduta da Qualicorp e nesta Política.
  • Os custos da implantação de uma proposta com irregularidade (comissão, eventuais premiações, etc.), bem como, os valores inerentes às ações judiciais (honorários, acordos, condenações, custas, etc.) devem ser descontados do comissionamento da Corretora contratada pela Qualicorp e responsável pela comercialização.

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